A função normal do ombro é determinado pela estabilidade proporcionada pela forma passiva, ativa e controle do subsistema do complexo articular. Dada a complexidade do ombro, não é surpreendente que é uma das mais comuns articulações que apresentam patologia. Conhecimento e compreensão da anatomia e das complexas relações de cada um dos subsistemas é essencial para o sucesso da avaliação e tratamento. Este trabalho apresenta uma revisão da anatomia, biomecânica e a função integridade da articulação glenoumeral, que são essenciais para o movimento. Os princípios da reabilitação de controle dinâmico da articulação glenoumeral são introduzidos.
INTRODUÇÃO
A função normal e estabilidade do ombro é importante para a vida cotidiana e é dependente de um equilíbrio entre as estruturas musculares e capsulo-ligamentares. É evidente a partir da anatomia do complexo do ombro, que a articulação glenoumeral tem pouca estabilidade óssea e, portanto, resulta muitas patologias do ombro.
O complexo do ombro consiste de uma série de articulações, números músculos e muitos ligamentos, bursas e cápsulas. As articulações anatômicas incluem a articulação glenoumeral, a articulação acromioclavicular e articulação esterno-clavicular. Além disso, a articulação escapulotorácica e a articulação subacromial compreendem as articulações fisiológicas. A articulação glenoumeral é o centro do movimento no complexo do ombro, com a articulação acromioclavicular e articulação esterno-clavicular estendendo o campo de movimento (Sarrafian 1988). Apesar de não minimizar a importância de todas as articulações do complexo do ombro, a articulação glenoumeral será o foco deste artigo.
Para os médicos, é importante compreender os mecanismos que garantem a estabilidade das articulações. Panjabi (1992) propuseram um modelo para explicar os mecanismos de estabilização da coluna vertebral, que parece ser a mais adequada para o complexo do ombro. Panjabi descreveu três subsistemas: passivo (cápsula e ligamentos), ativo (músculo) e controle (neurais). Esses subsistemas não agem sozinhos, mas são interdependentes e, assim, criar estabilidade. No ombro, a geometria articular, estruturas capsulo-ligamentares, músculos e redes neurais todos contribuiem para a sua estabilidade.
A forma das superfícies articulares e as estruturas capsulo-ligamentares são fatores críticos na determinação da estabilidade e da avaliação da amplitude de movimento. Esses fatores, em combinação com o comprimento e força muscular, desempenham um papel importante na determinação do movimento normal no complexo do ombro. Cada uma dessas estruturas anatômicas é interdependente e intrinsecamente ligado na função. A fim de avaliar e tratar a patologia do ombro com sucesso, uma compreensão da anatomia e da inter-relação das suas estruturas anatômicas é essencial.
SUBSISTEMA PASSIVO DA ARTICULAÇÃO GLEOUMERAL
A articulação glenoumeral contribui com a maior amplitude de movimento para movimento no complexo do ombro. É uma bola multiaxial e uma articulação de encaixe com a cabeça do úmero, sendo maior do que o glenoidal, portanto, apenas parte do úmero está em contato com a glenoide em qualquer posição da articulação.
A superfície da articulação glenoide é retrovertido aproximadamente 78. Sugere-se que este é importante para manter a estabilidade e contrabalançar o deslocamento anterior da cabeça do úmero (Saha 1971; Peat 1986). O lábio glenoide atribui ao redor do margem da fossa glenoide. Há diferentes opiniões quanto à sua importância para a estabilidade da articulação. Lippitt e Matsen (1993) removeram o lábio resultando em aumento da instabilidade da cabeça do úmero na glenoide.
Sarrafin (1983), afirmou que o lábio não aprofunda a articulação substancialmente mas a pesquisa mais recente de Howell e Galinat (1989) encontrou que o lábio aprofundou a superfície articular em 50%. Propõem que protege as extremidades do osso e auxilia na lubrificação das articulações. Peat (1986) sugere que pode servir como um acessório para os ligamentos Glenoumeral. A forma do lábio muda com a rotação da cabeça do úmero, adicionando flexibilidade para as bordas da fossa (Moseley & Overgaard 1962).
As estruturas capsulo-ligamentares reforçar a articulação glenoumeral. A cápsula é uma estrutura frouxa permitindo que cerca de 2 centímetros de translação da cabeça do úmero na posição de repouso (Quadro 1991; Pizzari et al., 1999). Por si só a cápsula contribuiria pouco para estabilidade da glenoumeral. Anteriormente, os ligamentos de glenoumeral e a fixação do tendão subescapular reforçá-lo. Posteriormente, os tendões do infraespinhal e redondo menor fortalecer a cápsula. Inferiormente, a cápsula não tem estruturas de reforço. Biomecanicamente, a orientação da cápsula tem uma influencia sobre a avaliação do movimento no complexo do ombro.
O ligamento glenoumeral superior, ligamento coracoumeral e supraespinhal ajudam na prevenção do deslocamento para baixo da cabeça do úmero. Eles também limita a rotação externa entre 0 e 60º de elevação. O ligamento glenoumeral médio é bastante amplo e encontra-se sob o tendão subescapular, em parte, aderindo a ela (Saha 1971; Peat 1986). Esta seção do ligamento glenoumeral é uma importante estabilizador anterior e limita a rotação externa de neutro para 90º abdução (Turkel et al, 1981;. Ovensen & Nielsen, 1986; Ferrari 1990; Culham & Peat 1993). O ligamento glenoumeral inferior atribui ao anterior, inferior e posterior aos aspectos do lábio e tem seções mais espessas anterior e posterior com a parte inferior mais finas. Esta seção de ligamentos elevação limitam a elevação e protege a articulação anterior na elevação. O componente posterior do ligamento glenoumeral inferior estabiliza contra subluxação posterior durante a elevação e rotação interna (Culham & Peat 1993; O'Brien et al., 1990).
SUBSISTEMA ATIVO DA ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL
Os músculos da glenoumeral e seus tendões compõem o subsistema ativo que gera forças de estabilização. Assim como os músculos que são os principais responsáveis pelos movimentos, como a grande dorsal, redondo maior e peitoral maior, existem músculos que desempenham um papel importante no fornecimento de estabilidade articular. Esta estabilidade dinâmica vem principalmente do manguito rotador, deltoide e da cabeça longa do bíceps (Saha 1971; Peat 1986; Kronberg et al. 1990).
O manguito rotador e os complexos músculos tendinos formado pelos supraespinhal superiormente, o subescapular anteriormente e o infraespinhal e redondo menor posteriormente (fig. 1 e 2). Os tendões do manguito rotador misturar-se com a cápsula articular e são considerados por alguns como ligamentos dinâmicos (Inman et al. 1944). Os tendões se fundem em uma faixa contínua perto de suas inserções (Clarke & Harryman 1992; Minagawa et al., 1998). Este arranjo forma efeito de uma contração individual do músculo manguito rotador não pode ser isolada para qual musculatura, mas pode influenciar a fixação dos tendões vizinhos (Soslowsky et al., 1997). Esta constatação torna-se uma consideração importante durante a reabilitação do manguito rotador se qualquer um dos tendões forem rasgadas ou reparado. Por exemplo, a ativação do infraespinhal pode resultar em tensão no tendão supra-espinhal. Isso pode ser prejudicial se o tendão supra-espinhal foi reparado cirurgicamente.
O principal papel do músculo manguito rotador é estabilizar a cabeça do úmero durante a atividade do membro superior. A contribuição do manguito rotador para a estabilidade do ombro pode ser devido à contração resultando na compressão das superfícies articulares (Morrey Uma & 1990; Lippitt & Matsen 1993), co-contração dos músculos que provocam translação da cabeça do úmero para o centro da glenoide (Lippitt & Matsen 1993) (Fig. 3), atividade produzindo movimentos da articulação que resulta em reforço da capsula ligamentares passivos (Morrey & An 1990), o efeito da barreira do músculo contraído (Symeonides 1972; Morrey & An 1990), tensão muscular passiva e os efeitos do volume dos próprios músculos (Ovesen & Nielson 1986; Morrey & An 1990). Ovesen e Nielson (1986) encontraram um aumento na translação anterior e posterior da cabeça do úmero, quando os músculos do ombro são eliminados, enquanto Howell e Galinat (1989) encontraram a remoção do tecido muscular permitiu aumento translação inferior e superior. Atividade subescapular é essencial para a estabilidade da articulação. Este músculo abrange o aspecto costal da escápula e insere na tuberosidade menor do úmero através de um tendão rico em colágeno (Fig. 1). O ligamento glenoumeral médio e a origem do antero inferior do ligamento glenoumeral estão profundamente para a parte do meio do tendão. O músculo tem uma grande quantidade de colágeno e tem um papel como um estabilizador passiva proporcionando uma barreira contra a translação anterior da cabeça do úmero (Symeonides 1972; Jobe 1990; Morrey & An 1990; Itoi et al., 1996). Funções subescapular como um rotador interno e um depressor da cabeça do úmero, mas também tem uma importante função estabilizadora. É comum ver a cabeça do úmero sentado anteriormente na fossa glenoide devido ao aperto da cápsula posterior. A contração do subescapular vai evitar mais anterior e translação superior da cabeça do úmero quando o braço é movido e ajuda no movimento de centralização descrito por Lippitt e Matsen (1993). Isso vai ajudar na prevenção do subacromial e choque póstero superior glenoidal.
Infraespinhal origina na fossa infra da escápula e insere na tuberosidade maior do úmero (Fig. 2). Ao contrário subescapular, infraespinhal não é excessivamente rico em colágeno (Jobe 1990). Ele atua como um rotador externo e um depressor da cabeça do úmero. Além disso, o papel de infraespinhal pode variar, dependendo da posição da articulação da glenoumeral. Ele tem um efeito estabilizador prevenindo a subluxação posterior da cabeça do úmero em rotação interna, criando uma força anterior, apertando as estruturas posteriores. Cain et al. (1987) propôs um papel adicional na prevenção de translação anterior durante a rotação externa e abdução. Durante as atividades elevados o infraespinhal contrai excentricamente para prevenir que as forças de distração na articulação glenoumeral.
Redondo menor surge na porção média da borda lateral da escápula e insere na parte inferior da tuberosidade maior (Fig. 2). Na sua superfície profunda do tendão adere à cápsula posterior. Atua com infraespinhoso como um rotador externo, fornecendo 45% da força (Jobe 1990).
Supraespinhal situa-se na porção superior da escápula na fossa supra-espinhal e insere no tubérculo maior (Fig. 2). Tem um ventre anterior e posterior, que são propostas para funcionar como entidades discretas (Roh 1999). O ventre anterior é maior, tornando-se a seção anterior espessa do tendão supra-espinhal. Por outro lado, o ventre posterior é menor e torna-se plana a seção posterior do tendão. Postula-se que a maioria dos rompimentos do supraespinhoso ocorrer na seção anterior do tendão como o ventre muscular anterior maior puxa através de uma área do tendão proporcionalmente menor do que a seção posterior. Supraespinhoso está ativo durante todas as atividades de elevação e é importante na estabilização da cabeça do úmero. O manguito rotador atua com os outros como: bíceps e deltoide na produção de torque no plano escapular. A pesquisa foi conduzida sobre os efeitos de rotação da estimulação elétrica do supra-espinhal. Ihashi et al. (1998) supraespinhal encontrou tem rotação externa e ações de rotação interna, dependendo da posição do ombro. Nas faixas mais baixas da abdução, com o braço em rotação interna, a estimulação do músculo produziu mais rotação interna do úmero. Em contraste, quando o úmero estava em ponto neutro ou rotação externa, rotação externa foi produzido. Com a abdução aumentaram a estimulação resultou em rotação externa do úmero.
O músculo deltoide tem três cabeças decorrentes do terço distal da clavícula, acrômio lateral e a espinha da escápula, a inserção na tuberosidade deltoide. Os componentes deltoide anterior e posterior têm fibras paralelas e terço médio é multipenado. Elevação no plano da escápula é a partir das fibras anterior e médio com alguma ação das fibras posteriores passando 90º. As fibras posteriores são mais ativos em abdução. O deltoide contribui para aproximadamente 50% do torque de elevação.
O Bíceps braquial está ativo na flexão do cotovelo e supinação. Ele também tem um papel importante a desempenhar no ombro. As duas cabeças de bíceps originam no ombro com a cabeça longa proveniente do tubérculo supraglenoide e o lábio glenoide superior posterior. A cabeça curta origina no processo coracoide lateral ao coracobraquial. O músculo insere lateralmente para a parte posterior da tuberosidade do rádio e da inserção medial está na aponeurose passando medialmente na fascia profunda dos músculos do antebraço. A cabeça longa do bíceps sai do ombro através da cápsula entre as maiores e menores tuberosidades no sulco bicipital. Estabilidade anterior da articulação glenoumeral pode ser reforçada com a cabeça longa do bíceps. Isto pode ser conseguido por limitação da rotação externa através da compressão da cabeça umeral contra a glenoide (Burkhead 1990; Rodosky et al. 1994). Durante o movimento deve-se lembrar que a cabeça do úmero desliza para cima e para baixo sobre o tendão e não o inverso (Burkhead 1990).
Embora seja benéfico em termos descritivos para discutir a anatomia e as ações destes músculos separadamente, funcionalmente tal independência não ocorre. A importância do controle motor está na contração e relaxamento coordenada de muitos músculos e não na contração dos músculos individuais (Zarins et al., 1985).
Biomecânica da elevação
O ombro funções complexas como uma cadeia cinética. Movimento do complexo do ombro envolve um equilíbrio de movimento e controle muscular dos membros inferiores e coluna vertebral todo o caminho até os dedos (Kibler, 1991). Pesquisas recentes sobre a estabilidade pélvica mostrou que o movimento no ombro é precedida por atividade dos músculos de estabilidade na região pélvica (Hodges & Richardson 1996). Embora o complexo do ombro compreende diferentes segmentos, movimentos em qualquer um destes pode resultar em movimento em outro segmento (Schenkman & Rugo de Cartaya 1987).
Artrocinemática
As quatro articulações do complexo do ombro, a escapula torácica, glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular, pode ser descrito como entidades individuais, mas é a integração destas articulações que é denominado o "ritmo escapula umeral ".
A interação destas articulações de forma coordenada resulta em movimento suave do complexo do ombro. Elevação do braço envolve movimentos da glenoumeral e escapula. O movimento escapular é o resultado de movimento nas articulações acromioclavicular e esternoclavicular. O úmero gira em torno da escápula na articulação glenoumeral, a escápula gira sobre a clavícula no articulação acromioclavicular com a clavícula roda sobre o esterno na articulação esterno-clavicular (Schenkman & Rugo De Cartaya 1987).
Ao analisar a elevação, mais movimento ocorre na articulação glenoumeral. Tem havido muita discussão sobre a relação da articulação glenoumeral para escapulatorácica no movimento articular durante a elevação (Doody et al 1970;. Saha 1971; Poppen e Walker 1976). A maioria literatura ainda propõe a taxa de glenoumeral à rotação escapulatorácica sendo 2: 1, com elevação de 120º na articulação glenoumeral e 60º na escápula (Inman et al 1944).. McQuade e Smidt (1998) investigaram os efeitos de carga no ritmo scapulaumeral. À medida que a carga aumenta, o ritmo escapuloumeral alterado para uma proporção de 4,5: 1. Parece que a escápula é proporcionar uma maior força de estabilização, enquanto a articulação glenoumeral está em movimento.
A rotação externa do úmero é considerado obrigatório `para elevação máxima. Foi teorizado que a rotação externa permite a liberação da tuberosidade posterior prevenção do impacto sobre o arco coracoacromial. Ele também pode liberar o ligamento glenoumeral inferior para permitir completa elevação, bem como melhorar a articulação da cabeça do úmero na glenoide, girando a cabeça do úmero anterior (Morrey & An 1990).
Artrocinética
Apesar do conhecimento da artrocinemática é importante uma compreensão das forças que permitem o movimento das articulações é essencial. Músculos quase sempre agem em combinações, resultando em movimento. Inman et ai. (1944) descreveu pela primeira vez a biomecânica dos músculos sobre o ombro com o uso de eletromiografia Os elevadores principais da articulação glenoumeral são considerados o deltoide e supra-espinhal. Este movimento só é possível pela atividade daos músculos subescapular, redondo menor e infraespinhal para efeito da estabilização (Morrey & An 1990). todos estes músculos agem com uma força importante no complexo do ombro, junto com o trapézio e serrátil anterior atuando com outra força produzindo rotação superior da escápula.
A partir de 0º a 90º, o deltoide e o manguito rotador são ativos, com atividade deltoide atingindo um máximo de 110º a supraespinhal até 100º. A atividade supraespinhal diminui a partir deste ponto. Subescapular é ativo nas fases iniciais de elevação com atividade diminuindo após 130º. Por conseguinte, o mecanismo ligamentares e da cápsula inferior é importante para além deste ponto para proporcionar estabilidade anterior durante rotação externa e elevação (Turkel et ai 1981;. Um Morrey & 1990). Para completar a elevação total, rotação externa é produzido pelo infraespinhals e redondo menor que permanecem ativos até o final de elevação (Inman et al 1944;. Kent, 1971). Atividade do subescapular durante a rotação externa é essencial na prevenção do impacto que ocorre se a cabeça do úmero não é centrado na glenoide.
Supraespinhoso e deltoide foram encontrados para ser igualmente responsável pela geração de torque durante a elevação do braço (Howell et al. 1986). Uma vez que a maioria dos músculos que atuam na articulação do glenoumeral ter uma linha de puxar que é oblíqua em relação ao plano da fossa glenoide, de uma combinação de cisalhamento e forças compressivas é produzida. Nos estágios iniciais de elevação, a atração do deltoide produz um corte para cima da cabeça do úmero, atingindo um máximo de 60º de elevação (Poppen e Walker 1976). A contração do subescapular, redondo menor e infraespinhal isso fornece uma ação depressora sobre a cabeça do úmero na glenoide (Fig. 4a). Subescapular anteriormente e o redondo menor posteriormente e infraespinhal têm área transversal aproximadamente igual, de modo que o torque gerado é equilibrado e representa um par de força e também resiste tanto a translação anterior e posterior da cabeça do úmero (Morrey & An 1990).
Com a elevação contínua e mudança no ângulo da articulação, pela 90º as forças de compressão são máximas como a força reativa glenoidal passa diretamente através da articulação glenoumeral, resultando em estabilidade à compressão (Sarrafian 1983) (Fig. 4b). Sharkey e Marder (1995) investigaram o efeito da perda do manguito rotador sobre migração superior da cabeça do úmero durante a elevação e concluiu que o movimento da articulação glenoumeral não era significantemente afetado enquanto a força transversal do infraespinhal, redondo menor e subescapular estava intacto. Curiosamente, o aumento da carga sobre o braço aumenta a atividade manguito rotador mais do que o deltoide (Nieminen et al., 1995). Terapeuticamente, isto demonstra a importância do manguito rotador durante a atividade e ilustra a necessidade de alcançar um bom controle do manguito rotador durante a reabilitação.
Figo. 4 (a) Forças do manguito rotador fornece compressão e depressão para neutralizar as forças de para cima do deltoide durante a elevação. (b) Manguito rotador e deltoide fornecem aumento da compressão da cabeça do úmero na glenoide quando progride na elevação.
Subsistema de Controle
Coordenação da ação muscular no ombro é regulada pelo subsistema neural descrito por Panjabi (1992). Este subsistema neural fornece um elo crítico entre os mecanismos de estabilização ativa e passiva da articulação glenoumeral. Propriocepção desempenha um papel importante em moderar a função dos músculos. Intacta senso de posição articular permite a estabilização das articulações e ativação muscular adequada, resultando em movimento suave (Borsa et al 1994;. Carpenter et al., 1998). Esta coordenação motora fina requer uma entrada aferente dos receptores mecânicos do músculo manguito rotador, tendões e cápsula articular (Carpenter et al., 1998). Guanche et al. (1995) verificaram a presença de mecanorreceptores na cápsula, criando arcos reflexos via capsular do nervo aferente, resultou em contração muscular. Sua pesquisa sugere que isso pode ajudar a estabilidade do ombro em seres humanos. Com a complexidade da anatomia e biomecânica no complexo do ombro, o clínico deve levar em conta mecanismos proprioceptivos. Para o movimento normal ocorrer, o senso de posição articular deve estar funcionando.
PROTOCOLO PARA REABILITAÇÃO DO MANGUITO ROTADOR
A importância do exercício terapêutico para o tratamento de disfunção do ombro está agora a ser reconhecido. Para ser eficaz na gestão de problemas no ombro, é essencial para analisar a disfunção do movimento e entender como os músculos estará atuando. A investigação sobre a disfunção muscular na coluna lombar detectou deficiências no controle muscular, que estão ligados à dor nas costas, não a força muscular (Hodges & Richardson 1996). Como clínicos, nós podemos tentar alterar a disfunção dos subsistemas ativos e controle para melhorar o controle motor. Isto pode evitar ou aliviar os problemas da estabilidade dinâmica. Deve ser lembrado que a estabilidade articular escapulotoracica é um componente essencial de controle dinâmico do complexo do ombro. Protocolos de exercícios para melhorar a estabilidade escapular foram discutidos anteriormente (MAGAREY & Jones 1992; Moseley et al 1992;. Mottram 1997). Abaixo está uma estratégia de gestão que visa melhorar o controle dinâmico da articulação glenoumeral.
Este programa foi desenvolvido com base no princípio de que o controle isolado deve ser conseguida antes da progressão para a resistência, a velocidade e a reabilitação funcional.
Princípios para ganhar estabilidade dinâmica:
. Objetivo de controle local do manguito rotador especialmente na faixa interna das contrações;
. Integração e desenvolvimento de controle automático;
. Progredir gradualmente para posições mais instáveis;
. controle com carga adicional e velocidade necessário para a reciclagem funcional.
As técnicas para ganhar o controle local do manguito rotador
Com todos os exercícios, que é necessário para manter a estabilidade da escapula.
Ações de configuração conscientes (centragem da cabeça do úmero) Estes são iniciados sem carga adicional. Clinicamente, é comum que o paciente se apresenta com a cabeça do úmero que situa-se anteriormente na fossa glenoide (Fig. 5a). Como discutido por Lippitt e Matsen (1993), a translação da cabeça do úmero para o centro da glenoide pode ser conseguida pelo manguito rotador.
Com a palpação do acrômio e da cabeça do úmero, o paciente é encorajado a usar a consciência cinestésica para chamar a cabeça do úmero posteriormente. A centragem inicial da cabeça do úmero pode ser conseguido de sentado ou deitado (Fig. 5b). Essas ações de ajuste auxilia na melhoria do senso de posição articular e reforçar assim mais a artrocinemáticas normais.
Faixa Interna com capacidade de rotação interna e rotação externa
Recentemente, Ihashi et al. (1998) demonstraram a rotação interna e rotação externa irá ativar todo o a musculatura do manguito rotador incluindo supraespinhal. O braço pode ser feito ativamente ou passivamente dentro da faixa interna da rotação interna ou externa e mantida nesta posição até que a fadiga ocorra ou estratégias de substituição são utilizados.
Técnicas facilitadoras como a bandagem da cabeça do úmero (Fig. 6), biofeedback eletromiográfico ou entrada tátil tais como a palpação ou polpagem pode ser utilizado.
Compressão articular através de exercícios de cadeia cinética fechada
Isso encoraja a co-contração das forças em par da articulação escapulotorácica e glenoumeral. A posição de inicio é crítico com o paciente mantendo posições neutra para a pelve e ombros.
Fig.5(a) - Cabeça do úmero anteriormente translado na glenoide. (b) Centralização ativa da cabeça do úmero na glenoide com a facilitação tátil.
Fig.6 - Bandagem da cabeça do úmero antes de exercício ativo.
Fig.7 Exercícios em cadeia cinética fechada em 4 pontos de rebaixamento - nota a posição dos ombros e da pelve.
Estes podem ser iniciada em sentado ou contra uma parede com braços de alavanca curta ou longa, antes de progressão de rebaixamento em quatro apoio (Fig. 7).
Integração e desenvolvimento de controle automático
Uma vez que o controle local da articulação glenoumeral foi alcançado com uma escápula estável, deve ser incentivada movimento controlado da articulação glenoumeral. Os pacientes com patologia do ombro, muitas vezes presente com ritmo alterado da escapuloumeral. Clinicamente, em muitos casos , uma vez que o movimento é iniciado, a escápula não é estável e a musculatura do manguito rotador vai reverter seus papéis de origem e inserção, criando movimento escapular e não movimento da articulação glenoumeral.
Ativação da rotação interna e externa
Ao fazer lentamente o controle da rotação interna e ativar a rotação externa com a escapula estável, o manguito rotador estará fornecendo estabilidade e movimento na articulação glenoumeral, não movimento na articulação do escapulatoracica. Estes exercícios são iniciados em elevação neutro e progrede em escalas variadas de elevação, uma vez um bom controle é atingido. O início da ação de elevação no plano da escapula é muitas vezes mais fácil, já que os músculos têm uma melhor vantagem biomecânica (Peat, 1986). Uma vez que o controle seja alcançado, os movimentos podem ser efetuados com o aumento da velocidade.
PROGRESSÕES
CONTRAÇÕES ISOMÉTRICAS: Contrações isométricas em todas as direções de elevação e rotação são iniciados em elevação neutro com a cabeça do úmero centrado e uma escapula estável. A quantidade de resistência utilizada é regida pelo aparecimento de quaisquer estratégias de substituição ou irradiação da dor. Progressão em elevação é então instituída.
Treinamento de força e resistência para o Manguito Rotador
Ativação da rotação interna e atividades de rotação externa com resistência (por exemplo, tubos) são iniciados em elevação neutro progredindo em outros graus de elevação (Fig. 8).
Exercícios em cadeia cinética fechada
Progressão em posições mais instáveis utilizando a transferência de peso, a estabilização rítmica, bolas ou placas de oscilação é benéfico para a reciclagem de estabilização articular dinâmica. Mais uma vez, é importante manter uma boa escápula e controlo pélvico.
Padrões de movimentos combinados
Estes são úteis para iniciar reeducação funcional e deve ser atividade ou esporte específico. Progressões com tubulação, pesos e velocidade são eficazes.
Controle neuromuscular Avançada
Wilk e Arrigo (1993) descrevem `a sensibilização da conscientização dos movimentos envolvendo manter no final das series e estabilização rítmicas de exercícios que são benéficos para a reabilitação do subsistema de controle. Rápida e oscila no final do movimento e exercícios pilométricos, utilizando o ciclo alongamento e encurtamento, são uma boa transição entre o fortalecimento das atividades antes do retorno ao esporte ou atividades funcionais normais.
Treinamento de força
Estas atividades podem ser adicionados para o programa, tal como foi conseguido necessária uma vez um bom controlo. Programas de ginasticas podem ser projetadas para fortalecer os músculos, como grande dorsal e peitoral maior. Litchfield et al. (1993) descreveram alguma modificação útil para exercícios de ginástica comuns que podem diminuir as tensões sobre o ombro (Tabela 1).
Fig. 8 - Ativação da rotação interna e externa a 45º de elevação com paciente monitorando o movimento escapular.
Este programa só tem abordado um regime de exercícios para conseguir o controle ativo de uma articulação glenoumeral dinamicamente instável. Deve ser lembrado que uma vez atingido o controle inicial da articulação, alongamento dos tecidos devem ser orientadas, como comprimento ideal dos músculos e estruturas capsulo-ligamentares é necessária para permitir padrões de movimento ideais.
CONCLUSÃO
Cada subsistema, apesar de contribuir para a estabilidade articular de um modo específico, atua de forma coordenada com os outros subsistemas, para criar estabilidade da articulação durante o movimento. Distúrbios em qualquer um destes sistemas pode dar origem a patologia no ombro.
A região dos ombros sempre apresentou o clínico com muitos desafios. Avaliar e alterar a mecânica defeituosas de um movimento do ombro em particular pode evitar a reincidência dos sintomas.
Compreender a biomecânica normais e as inter-relações das estruturas anatômicas do ombro é um componente importante da avaliação bem sucedida e tratamento da patologia do ombro.
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O músculo deltoide tem três cabeças decorrentes do terço distal da clavícula, acrômio lateral e a espinha da escápula, a inserção na tuberosidade deltoide. Os componentes deltoide anterior e posterior têm fibras paralelas e terço médio é multipenado. Elevação no plano da escápula é a partir das fibras anterior e médio com alguma ação das fibras posteriores passando 90º. As fibras posteriores são mais ativos em abdução. O deltoide contribui para aproximadamente 50% do torque de elevação.
O Bíceps braquial está ativo na flexão do cotovelo e supinação. Ele também tem um papel importante a desempenhar no ombro. As duas cabeças de bíceps originam no ombro com a cabeça longa proveniente do tubérculo supraglenoide e o lábio glenoide superior posterior. A cabeça curta origina no processo coracoide lateral ao coracobraquial. O músculo insere lateralmente para a parte posterior da tuberosidade do rádio e da inserção medial está na aponeurose passando medialmente na fascia profunda dos músculos do antebraço. A cabeça longa do bíceps sai do ombro através da cápsula entre as maiores e menores tuberosidades no sulco bicipital. Estabilidade anterior da articulação glenoumeral pode ser reforçada com a cabeça longa do bíceps. Isto pode ser conseguido por limitação da rotação externa através da compressão da cabeça umeral contra a glenoide (Burkhead 1990; Rodosky et al. 1994). Durante o movimento deve-se lembrar que a cabeça do úmero desliza para cima e para baixo sobre o tendão e não o inverso (Burkhead 1990).
Embora seja benéfico em termos descritivos para discutir a anatomia e as ações destes músculos separadamente, funcionalmente tal independência não ocorre. A importância do controle motor está na contração e relaxamento coordenada de muitos músculos e não na contração dos músculos individuais (Zarins et al., 1985).
Biomecânica da elevação
O ombro funções complexas como uma cadeia cinética. Movimento do complexo do ombro envolve um equilíbrio de movimento e controle muscular dos membros inferiores e coluna vertebral todo o caminho até os dedos (Kibler, 1991). Pesquisas recentes sobre a estabilidade pélvica mostrou que o movimento no ombro é precedida por atividade dos músculos de estabilidade na região pélvica (Hodges & Richardson 1996). Embora o complexo do ombro compreende diferentes segmentos, movimentos em qualquer um destes pode resultar em movimento em outro segmento (Schenkman & Rugo de Cartaya 1987).
Artrocinemática
As quatro articulações do complexo do ombro, a escapula torácica, glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular, pode ser descrito como entidades individuais, mas é a integração destas articulações que é denominado o "ritmo escapula umeral ".
A interação destas articulações de forma coordenada resulta em movimento suave do complexo do ombro. Elevação do braço envolve movimentos da glenoumeral e escapula. O movimento escapular é o resultado de movimento nas articulações acromioclavicular e esternoclavicular. O úmero gira em torno da escápula na articulação glenoumeral, a escápula gira sobre a clavícula no articulação acromioclavicular com a clavícula roda sobre o esterno na articulação esterno-clavicular (Schenkman & Rugo De Cartaya 1987).
Ao analisar a elevação, mais movimento ocorre na articulação glenoumeral. Tem havido muita discussão sobre a relação da articulação glenoumeral para escapulatorácica no movimento articular durante a elevação (Doody et al 1970;. Saha 1971; Poppen e Walker 1976). A maioria literatura ainda propõe a taxa de glenoumeral à rotação escapulatorácica sendo 2: 1, com elevação de 120º na articulação glenoumeral e 60º na escápula (Inman et al 1944).. McQuade e Smidt (1998) investigaram os efeitos de carga no ritmo scapulaumeral. À medida que a carga aumenta, o ritmo escapuloumeral alterado para uma proporção de 4,5: 1. Parece que a escápula é proporcionar uma maior força de estabilização, enquanto a articulação glenoumeral está em movimento.
A rotação externa do úmero é considerado obrigatório `para elevação máxima. Foi teorizado que a rotação externa permite a liberação da tuberosidade posterior prevenção do impacto sobre o arco coracoacromial. Ele também pode liberar o ligamento glenoumeral inferior para permitir completa elevação, bem como melhorar a articulação da cabeça do úmero na glenoide, girando a cabeça do úmero anterior (Morrey & An 1990).
Artrocinética
Apesar do conhecimento da artrocinemática é importante uma compreensão das forças que permitem o movimento das articulações é essencial. Músculos quase sempre agem em combinações, resultando em movimento. Inman et ai. (1944) descreveu pela primeira vez a biomecânica dos músculos sobre o ombro com o uso de eletromiografia Os elevadores principais da articulação glenoumeral são considerados o deltoide e supra-espinhal. Este movimento só é possível pela atividade daos músculos subescapular, redondo menor e infraespinhal para efeito da estabilização (Morrey & An 1990). todos estes músculos agem com uma força importante no complexo do ombro, junto com o trapézio e serrátil anterior atuando com outra força produzindo rotação superior da escápula.
A partir de 0º a 90º, o deltoide e o manguito rotador são ativos, com atividade deltoide atingindo um máximo de 110º a supraespinhal até 100º. A atividade supraespinhal diminui a partir deste ponto. Subescapular é ativo nas fases iniciais de elevação com atividade diminuindo após 130º. Por conseguinte, o mecanismo ligamentares e da cápsula inferior é importante para além deste ponto para proporcionar estabilidade anterior durante rotação externa e elevação (Turkel et ai 1981;. Um Morrey & 1990). Para completar a elevação total, rotação externa é produzido pelo infraespinhals e redondo menor que permanecem ativos até o final de elevação (Inman et al 1944;. Kent, 1971). Atividade do subescapular durante a rotação externa é essencial na prevenção do impacto que ocorre se a cabeça do úmero não é centrado na glenoide.
Supraespinhoso e deltoide foram encontrados para ser igualmente responsável pela geração de torque durante a elevação do braço (Howell et al. 1986). Uma vez que a maioria dos músculos que atuam na articulação do glenoumeral ter uma linha de puxar que é oblíqua em relação ao plano da fossa glenoide, de uma combinação de cisalhamento e forças compressivas é produzida. Nos estágios iniciais de elevação, a atração do deltoide produz um corte para cima da cabeça do úmero, atingindo um máximo de 60º de elevação (Poppen e Walker 1976). A contração do subescapular, redondo menor e infraespinhal isso fornece uma ação depressora sobre a cabeça do úmero na glenoide (Fig. 4a). Subescapular anteriormente e o redondo menor posteriormente e infraespinhal têm área transversal aproximadamente igual, de modo que o torque gerado é equilibrado e representa um par de força e também resiste tanto a translação anterior e posterior da cabeça do úmero (Morrey & An 1990).
Com a elevação contínua e mudança no ângulo da articulação, pela 90º as forças de compressão são máximas como a força reativa glenoidal passa diretamente através da articulação glenoumeral, resultando em estabilidade à compressão (Sarrafian 1983) (Fig. 4b). Sharkey e Marder (1995) investigaram o efeito da perda do manguito rotador sobre migração superior da cabeça do úmero durante a elevação e concluiu que o movimento da articulação glenoumeral não era significantemente afetado enquanto a força transversal do infraespinhal, redondo menor e subescapular estava intacto. Curiosamente, o aumento da carga sobre o braço aumenta a atividade manguito rotador mais do que o deltoide (Nieminen et al., 1995). Terapeuticamente, isto demonstra a importância do manguito rotador durante a atividade e ilustra a necessidade de alcançar um bom controle do manguito rotador durante a reabilitação.
Subsistema de Controle
Coordenação da ação muscular no ombro é regulada pelo subsistema neural descrito por Panjabi (1992). Este subsistema neural fornece um elo crítico entre os mecanismos de estabilização ativa e passiva da articulação glenoumeral. Propriocepção desempenha um papel importante em moderar a função dos músculos. Intacta senso de posição articular permite a estabilização das articulações e ativação muscular adequada, resultando em movimento suave (Borsa et al 1994;. Carpenter et al., 1998). Esta coordenação motora fina requer uma entrada aferente dos receptores mecânicos do músculo manguito rotador, tendões e cápsula articular (Carpenter et al., 1998). Guanche et al. (1995) verificaram a presença de mecanorreceptores na cápsula, criando arcos reflexos via capsular do nervo aferente, resultou em contração muscular. Sua pesquisa sugere que isso pode ajudar a estabilidade do ombro em seres humanos. Com a complexidade da anatomia e biomecânica no complexo do ombro, o clínico deve levar em conta mecanismos proprioceptivos. Para o movimento normal ocorrer, o senso de posição articular deve estar funcionando.
PROTOCOLO PARA REABILITAÇÃO DO MANGUITO ROTADOR
A importância do exercício terapêutico para o tratamento de disfunção do ombro está agora a ser reconhecido. Para ser eficaz na gestão de problemas no ombro, é essencial para analisar a disfunção do movimento e entender como os músculos estará atuando. A investigação sobre a disfunção muscular na coluna lombar detectou deficiências no controle muscular, que estão ligados à dor nas costas, não a força muscular (Hodges & Richardson 1996). Como clínicos, nós podemos tentar alterar a disfunção dos subsistemas ativos e controle para melhorar o controle motor. Isto pode evitar ou aliviar os problemas da estabilidade dinâmica. Deve ser lembrado que a estabilidade articular escapulotoracica é um componente essencial de controle dinâmico do complexo do ombro. Protocolos de exercícios para melhorar a estabilidade escapular foram discutidos anteriormente (MAGAREY & Jones 1992; Moseley et al 1992;. Mottram 1997). Abaixo está uma estratégia de gestão que visa melhorar o controle dinâmico da articulação glenoumeral.
Este programa foi desenvolvido com base no princípio de que o controle isolado deve ser conseguida antes da progressão para a resistência, a velocidade e a reabilitação funcional.
Princípios para ganhar estabilidade dinâmica:
. Objetivo de controle local do manguito rotador especialmente na faixa interna das contrações;
. Integração e desenvolvimento de controle automático;
. Progredir gradualmente para posições mais instáveis;
. controle com carga adicional e velocidade necessário para a reciclagem funcional.
As técnicas para ganhar o controle local do manguito rotador
Com todos os exercícios, que é necessário para manter a estabilidade da escapula.
Ações de configuração conscientes (centragem da cabeça do úmero) Estes são iniciados sem carga adicional. Clinicamente, é comum que o paciente se apresenta com a cabeça do úmero que situa-se anteriormente na fossa glenoide (Fig. 5a). Como discutido por Lippitt e Matsen (1993), a translação da cabeça do úmero para o centro da glenoide pode ser conseguida pelo manguito rotador.
Com a palpação do acrômio e da cabeça do úmero, o paciente é encorajado a usar a consciência cinestésica para chamar a cabeça do úmero posteriormente. A centragem inicial da cabeça do úmero pode ser conseguido de sentado ou deitado (Fig. 5b). Essas ações de ajuste auxilia na melhoria do senso de posição articular e reforçar assim mais a artrocinemáticas normais.
Faixa Interna com capacidade de rotação interna e rotação externa
Recentemente, Ihashi et al. (1998) demonstraram a rotação interna e rotação externa irá ativar todo o a musculatura do manguito rotador incluindo supraespinhal. O braço pode ser feito ativamente ou passivamente dentro da faixa interna da rotação interna ou externa e mantida nesta posição até que a fadiga ocorra ou estratégias de substituição são utilizados.
Técnicas facilitadoras como a bandagem da cabeça do úmero (Fig. 6), biofeedback eletromiográfico ou entrada tátil tais como a palpação ou polpagem pode ser utilizado.
Compressão articular através de exercícios de cadeia cinética fechada
Isso encoraja a co-contração das forças em par da articulação escapulotorácica e glenoumeral. A posição de inicio é crítico com o paciente mantendo posições neutra para a pelve e ombros.
Fig.7 Exercícios em cadeia cinética fechada em 4 pontos de rebaixamento - nota a posição dos ombros e da pelve.
Estes podem ser iniciada em sentado ou contra uma parede com braços de alavanca curta ou longa, antes de progressão de rebaixamento em quatro apoio (Fig. 7).
Integração e desenvolvimento de controle automático
Uma vez que o controle local da articulação glenoumeral foi alcançado com uma escápula estável, deve ser incentivada movimento controlado da articulação glenoumeral. Os pacientes com patologia do ombro, muitas vezes presente com ritmo alterado da escapuloumeral. Clinicamente, em muitos casos , uma vez que o movimento é iniciado, a escápula não é estável e a musculatura do manguito rotador vai reverter seus papéis de origem e inserção, criando movimento escapular e não movimento da articulação glenoumeral.
Ativação da rotação interna e externa
Ao fazer lentamente o controle da rotação interna e ativar a rotação externa com a escapula estável, o manguito rotador estará fornecendo estabilidade e movimento na articulação glenoumeral, não movimento na articulação do escapulatoracica. Estes exercícios são iniciados em elevação neutro e progrede em escalas variadas de elevação, uma vez um bom controle é atingido. O início da ação de elevação no plano da escapula é muitas vezes mais fácil, já que os músculos têm uma melhor vantagem biomecânica (Peat, 1986). Uma vez que o controle seja alcançado, os movimentos podem ser efetuados com o aumento da velocidade.
PROGRESSÕES
CONTRAÇÕES ISOMÉTRICAS: Contrações isométricas em todas as direções de elevação e rotação são iniciados em elevação neutro com a cabeça do úmero centrado e uma escapula estável. A quantidade de resistência utilizada é regida pelo aparecimento de quaisquer estratégias de substituição ou irradiação da dor. Progressão em elevação é então instituída.
Treinamento de força e resistência para o Manguito Rotador
Ativação da rotação interna e atividades de rotação externa com resistência (por exemplo, tubos) são iniciados em elevação neutro progredindo em outros graus de elevação (Fig. 8).
Exercícios em cadeia cinética fechada
Progressão em posições mais instáveis utilizando a transferência de peso, a estabilização rítmica, bolas ou placas de oscilação é benéfico para a reciclagem de estabilização articular dinâmica. Mais uma vez, é importante manter uma boa escápula e controlo pélvico.
Padrões de movimentos combinados
Estes são úteis para iniciar reeducação funcional e deve ser atividade ou esporte específico. Progressões com tubulação, pesos e velocidade são eficazes.
Controle neuromuscular Avançada
Wilk e Arrigo (1993) descrevem `a sensibilização da conscientização dos movimentos envolvendo manter no final das series e estabilização rítmicas de exercícios que são benéficos para a reabilitação do subsistema de controle. Rápida e oscila no final do movimento e exercícios pilométricos, utilizando o ciclo alongamento e encurtamento, são uma boa transição entre o fortalecimento das atividades antes do retorno ao esporte ou atividades funcionais normais.
Treinamento de força
Estas atividades podem ser adicionados para o programa, tal como foi conseguido necessária uma vez um bom controlo. Programas de ginasticas podem ser projetadas para fortalecer os músculos, como grande dorsal e peitoral maior. Litchfield et al. (1993) descreveram alguma modificação útil para exercícios de ginástica comuns que podem diminuir as tensões sobre o ombro (Tabela 1).
Fig. 8 - Ativação da rotação interna e externa a 45º de elevação com paciente monitorando o movimento escapular.
CONCLUSÃO
Cada subsistema, apesar de contribuir para a estabilidade articular de um modo específico, atua de forma coordenada com os outros subsistemas, para criar estabilidade da articulação durante o movimento. Distúrbios em qualquer um destes sistemas pode dar origem a patologia no ombro.
A região dos ombros sempre apresentou o clínico com muitos desafios. Avaliar e alterar a mecânica defeituosas de um movimento do ombro em particular pode evitar a reincidência dos sintomas.
Compreender a biomecânica normais e as inter-relações das estruturas anatômicas do ombro é um componente importante da avaliação bem sucedida e tratamento da patologia do ombro.
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