Conflitos no Mapa dos Dermátomos: Implicações Educacionais e Clinicas

Sinopse: Testes Sensoriais são um método não invasivo comum para avaliar a função dos nervos que se baseia no conhecimento de dermátomos da pele e campos sensoriais dos nervos cutâneos. A investigação para determinar a extensão dos dermátomos foi conduzida na Europa durante os séculos XIX e início do XX. Experiências realizadas em cadáveres, macacos e humanos pacientes anteriores a 1948 resultou na criação de mapas dermátomos semelhantes, mas um pouco diferentes. Um mapa radicalmente diferente com dermátomos foi produzido por Keegan e Garrett em 1948. O mapa derivou-se de uma grande analise através da compressão de raízes nervosas dorsal por hérnia de disco vertebral. Os mapas que aparecem nos livros didáticos são inconsistentes. Alguns livros mostram uma versão dos primeiros mapas, alguns mostram o mapa Keegan e Garrett, e outros mostram mapas que não são coerentes com qualquer um.

O objetivo deste artigo é discutir a história dos mapas dos dermátomos, incluindo os procedimentos experimentais, através da qual cada um foi obtido, e relacionar os primeiros mapas que aquelas encontradas em livros didáticos utilizados comumente em programas de educação de saúde.

O artigo discute o significado destes mapas, usado para o diagnóstico clínico e da necessidade de mais pesquisas.

Introdução

Avaliação das percepções de tato e dor na pele de um paciente é um teste comum, não invasivo da função neural. É um método de análise que se baseia no conhecimento da distribuição de ambos os nervos cutâneos e os ramos de nervos espinhais segmentares (dermátomo). Ao comparar as áreas de sensação alteradas sobre a pele do paciente com apresentação dos dermátomo e mapas do nervo cutâneo, um médico pode fazer um juízo sobre a localização de uma lesão.

No entanto, os livros didáticos utilizados comumente em programas de saúde médicas, paramédicos contem múltiplos e conflitos sobre o mapa de dermátomos.

Estes mapas tornam-se os dermatomos clinicamente importantes em vários locais. Por exemplo, a maioria mostra a distribuição cutânea do nervo espinhal da quarta vértebra lombar (L4 dermátomo) que corresponde a partir do aspecto lateral da coxa para o lado medial da perna ate o dedo Hálux, ou limitar-se à porção medial da perna distal para o joelho. É interessante e clinicamente relevante para examinar a história dos mapas dermátomos em uso e considerar a sua importância na educação em saúde e na prática clínica.

HISTÓRIA DOS DERMÁTOMOS

A pesquisa inicial para determinar a extensão de cada dermátomo foi conduzido na Europa durante o século XIX e início do século XX. Antes de 1948, os pesquisadores foram em geral de acordo quanto à forma e localização dos dermátomos. Variações encontradas por diferentes cientistas eram muito provavelmente devido ao uso de diferentes técnicas (incluindo a utilização de cadáveres, macacos e humanos) em pacientes isolar dermatómos. Em 1948, Keegan e Garrett publicou um mapa radicalmente diferente, que, embora não claramente fundamentada em pesquisas mais recentes, foi reproduzida em muitos livros didáticos.

As primeiras investigações sobre as distribuições dos nervos espinhais de seres humanos consistia de dissecção cuidadosa de suas fibras. Em 1886, Sir Wilmot Herringham publicou o primeiro relato sobre a distribuição das fibras do nervo segmentar através do plexo braquial no membro superior, com base em suas dissecações de cadáveres recém-nascidos e adultos. Ele determinou que as raízes nervosas mais altos e mais baixos do plexo braquial inervam a pele da porção proximal do membro (nos lados medial e lateral do membro, respectivamente), enquanto que as raízes do meio do plexo inervam a pele da porção distal do membro. Ele explicou este arranjo comparando a pele a brotos embrionários crescentes dos membros como as raízes das arvores que cresce.

Herringham também descreveu uma linha na superfície ventral do membro superior em torno do qual dermatómos estão alinhados. Esta linha corre ao longo do eixo do membro, a partir do ombro para o antebraço inferior, e em terminologia corrente, é referida como a linha axial ventral. Enquanto os dermátomos da maioria dos nervos espinhais esta adjacente aos dermátomos dos próximos nervos superiores e inferiores, ao longo desta linha dermátomos dos nervos espinhais não contínuas encostam uns aos outros. Herringham ilustrado esse padrão, descrevendo os dermátomos como atravessado por uma linha que circunda o terço inferior do antebraço. Começando no meio da superfície ventral, esta linha passa pela borda radial, em todo o dorso, em torno da ulna, e volta para o meio, cruzando, em ordem, os dermátomos do 6º, 7º, 8º e 9º nervos espinhais (C6 através T1) e terminando de volta ao dermátomo C6. Assim, na visão de Herringham, o dermátomo C6 encontra-se com o dermátomo T1 na linha axial ventral do antebraço inferior. Com base em suas dissecações, Herringham postulou duas regras para a distribuição dos nervos sensoriais no membro superior. Um diagrama que ilustra estas regras é fornecido na Figura 1. Kosinski descreve o trabalho de Bolk, que estendeu método de dissecação de Herringham para incluir o membro inferior. Embora as dissecações de Herringham e Bolk estabeleceu o arranjo global dos dermátomos, não podiam distinguir os mais pequenos ramos dos nervos espinhais. Na década de 1890, outros métodos estavam sendo usados para determinar a extensão de cada dermátomo. Sir Henry Head primeiro produziu um mapa dermátomo com base na observação clínica da dor visceral referida e lesões traumáticas da medula espinhal. Ele expandiu o seu trabalho, estudando casos de herpes zoster.

Herpes zoster, o vírus que causa a doença comum de varicela, pode estabelecer uma infecção latente em um único gânglio sensitivo. Numa data posterior, a infecção pode tornar-se uma reativação e percorrem o nervo afetado, resultando em uma erupção herpética sobre o dermátomo do nervo (zona). Depois de estudar cerca de 500 casos, Henry Head e A. W. Campbell construíram um mapa que mostra a extensão das lesões cutâneas causadas por infecção de diferentes gânglios espinais (FIGURA 2). Eles observaram que houve alguma sobreposição menor entre territórios nervosos adjacentes. Eles também enfatizaram que, em diferentes indivíduos, a forma do corpo causa variação na forma da área da pele afetada. Por exemplo, em uma criança, um dermátomo torácico seria uma faixa percorrendo ao redor do tronco, em vez tubular, mas a sua forma seria "consideravelmente diferente quando estendida no peito estreitaria com o físico inclinado ou na forma de barril, ombros altos do enfisematoso." Para esta razão, Head e Campbell observaram que  pode esta certo da relação dos nervos para as características constantes da pele (isto é, o mamilos e umbigo) ao mapear os dermátomos do tronco.

Também no final de 1800, Sir Charles Sherrington realizou experimentos em macacos, em que ele cortou as raízes nervosas dorsais acima e abaixo o nervo que estava sendo estudado. Isso resultou em um dermátomo com sensação normal, ligado em ambos os lados por áreas anestésicas.

Comparando seus dados com os diversos trabalhos sobre a inervação da pele humana, observou que "a semelhança entre os dois é quase minuciosamente exata."

Sherrington descobriu que dermatomas adjacentes sobrepõem-se extensivamente. Ele também encontrou que, na porção proximal da superfície dorsal e ventral de ambos os membros superiores e inferiores, existe uma lacuna em que lá estão faltando dermátomos adjacentes e não há nenhuma sobreposição. Ele considerou tais lacunas serem extensões das linhas mediana dorsal e ventral do tórax e os denominou médio-dorsal e linhas ventrais do membro. Na parte superior, a abertura forma uma linha axial que é formda a partir da linha média ao nível do ângulo esternal, descendo a superfície ventral do membro, para o antebraço.

Isto coincide com a descrição original de Herringham do arranjo dos dermátomos do antebraço humano. Estas linhas são exibidas moldes de gesso de um macaco que ele criou para mostrar os dermátomos (Figura 3).

Durante a primeira década do século XX, a ressecção das raízes dorsais dos nervos espinhais (rizotomia) foi utilizado para tratar a dor intratável referido das vísceras e para reduzir a espasticidade em casos de paralisia cerebral, trauma do sistema nervoso central, e tabes. Otfrid Foerster, um neurologista alemão, utilizado esta intervenção para delinear os dermátomos do membro inferior em humanos da mesma forma que Sherrington tinha usado em macacos. Ele também determinou o dermátomo C6 por este processo. Para completar o estudo do membro superior, ele usou dados de vários pacientes em que ele chamou de "método construtivo": "É óbvio que, quando uma série de raízes contíguas é dividido, a borda superior da anestesia resultante representa a borda inferior do dermátomo que corresponde à seguinte raiz intacta superior, enquanto a margem inferior da área de anestésico representa a borda superior do lado inferior dermátomo.

Por tais observações que eu tenho sido capaz de mapear quase todos os dermátomos no homem. "Para aumentar esses dados, ele estimulado eletricamente as extremidades cortadas as raízes nervosas posterior, resultando em vasodilatação sobre o dermátomo.

Foerster comparou seus dados para o publicado por Head e Sherrington. Ele descobriu que o corte de uma única raiz nervosa no homem não causou qualquer perda de sensação, que é o mesmo efeito que Sherrington tinha observado em macacos. Em seus experimentos com estimulação elétrica, as áreas de vasodilatação corresponderam às dermátomos determinadas pela anestesia, embora as áreas eram menores, com pouca sobreposição com dermátomos adjacentes.

Ele observou e compara o mapa dermátomo baseado em erupção herpética publicado por Head e Campbell.  Foerster de 1933 , o mapa é mostrado na FIGURA 4.

Dr. Frederick Fender na Universidade de Stanford recebeu permissão para resumir e republicar resultados de Foerster nos Estados Unidos.

Em 1948, Jay Keegan e Frederick Garrett publicou um mapa dermátomo radicalmente diferente das extremidades, com dermatomos lineares estendendo-se cada membro (Figura 5). O mapa foi baseado em hipoalgesia produzidos por compressão de uma raiz nervosa única por um disco herniado. Cento e sessenta e cinco casos envolveu o membro superior, dos quais 47 foram verificados por cirurgia como afetando uma única raiz nervosa. 1.264 casos envolveu o membro inferior, 707 dos quais foram verificados por cirurgia. Keegan e Garrett também recrutaram 10 voluntários do estudante de medicina para aanestesia de uma única raiz de nervo cervical inferior por injeção de Novocaína.

Seus resultados violou claramente as regras de Herringham que tinham sido aceites por meio século. Keegan e Garret argumentaram contra os mapas dermátomos estabelecidos. Eles afirmaram que Foerster estava errado em sua crença de que cortar uma única raiz nervosa não causa perda sensorial. Além disso, eles postularam que "linhas axiais dorsal da junção dos dermátomos não têm realidade; que os dermátomos continuar ininterrupta da linha média dorsal a sua abolição no membro. "Eles acreditavam que a sua "conclusão justifica que Sherrington errou através de um relativamente menor, embora sistemática, má interpretação de seus dados, e que “os laços dermátomos" e "linhas axiais dorsais não existem”.

Ao discutir a então recente publicação por Keegan and Garrett, R. J. Last fez a seguinte declaração: "Se os seus resultados forem confirmados, uma alteração fundamental dos mapas dermátomos  será necessária. No conjunto, os dermatomas Keegan e Garrett são mais importantes do que as de Sherrington, Head e Foerster. No entanto, seus resultados estão abertos a algumas críticas.

 (1) O método subjetivo de mapeamento de um dermátomo por hipoalgesia, deve estar aberto a erro de largura

 (2) A falta de sobreposição de dermátomos adjacentes é difícil de aceitar em face das opiniões quase unânimes de inúmeros observadores.

(3) Não é feita menção de variabilidade, ainda pré-fixados e pós-fixados dos plexos são conhecidos por serem comum.

(4) Sua alegação de que uma raiz nervosa isolada é afetada em seus casos de saliências disco ou estudantes de medicina injetados não é convincente; pode muito bem ter sido algum envolvimento das raízes nervosas adjacentes.

Embora tenhamos procurado na literatura dos últimos 60 anos, temos encontrado nenhuma confirmação experimental da obra de Keegan e Garrett. Pelo contrário, nós temos evidências encontradas contradizendo ambos os seus resultados e a validade de suas técnicas. Um recente estudo brasileiro examinado retrospectivamente os prontuários de pacientes com radiculopatia compressiva a níveis lombar e sacral. Os examinadores avaliaram os estudos de condução nervosa, eletromiografia (EMG), achados neurocirúrgicos e dados de imagem de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Os pesquisadores concluíram que "o dermátomo L4 provavelmente está localizado na face medial da perna", distal ao joelho. Este resultado é consistente com o trabalho de Head e Foerster, mas contradiz de Keegan e Garrett, logo o dermátomo L4. Davis et al analisou 500 casos consecutivos de cirurgias verificando a hérnia da região do núcleo pulposo.

As alterações sensoriais só foram encontrados em 327 dos casos e nenhum padrão sensorial típica surgiu. "A extrema variabilidade no padrão sensorial faz com que o método de elaboração de um gráfico dermátomo na base das alterações sensoriais associados ao núcleo pulposo uma hérnia um pouco confiável." Ao estudar a compressão da raiz nervosa lombar devido a hérnia de disco, Nygaard e Mellgren descobriu que sensorial limiares foram significativamente aumentados em dermátomos adjacentes, tanto na parte sintomática e assintomática.

Eles observaram que as substâncias químicas podem viajar no líquido cefalorraquidiano e afetar raízes nervosas vizinhas.

Depois de avaliar a literatura, Lee et al criaram ummapa de dermátomo composto (FIGURA 6), com base em dados publicados de papéis que consideraram ser o mais fiável experimentalmente. A lista dos métodos e áreas estudadas nestes documentos são apresentados na Tabela 1. O mapa composto foi produzido por redesenhar a Foerster e Head e Campbell mapas em contorno da figura, em seguida, sobrepondo-as para encontrar áreas de consenso. As áreas que não são comuns a ambos nos diagramas foram eliminados.

Os dermátomos dos membros superiores, assim, derivados foram modificados utilizando os dados do Inouye e Buchthal, enquanto os dermátomos do membro inferior foram modificados usando dados de Cole et al e Nitta et al. Lee et al, não foram utilizados os dados de Keegan e Garrett em seu mapa, porque, "apesar da generalizada reprodução acrítica do mapa Keegan e Garrett, é o mais imperfeito dos três mapas do núcleo."  Ainda o mapa de dermátomos de Keegan e Garrett permeia livros e atlas comumente usado em programas de educação de fisioterapia (Tabela 2).

mapas Dermátomos  atualmente usado nos livros

 Para determinar qual mapa de dermátomos estão incluídos nos livros didáticos de saúde, examinamos os textos de fisioterapia mais usados, conforme listado em uma pesquisa de 2006 realizada pela Federação de Conselhos Estaduais de Fisioterapia. Alguns desses livros também são usados em outras disciplinas, ou seja, terapia ocupacional, enfermagem, odontologia e medicina. Portanto, esse problema não é exclusivo para a fisioterapia.

Os textos analisados são inconsistentes em sua descrição na distribuição do dermátomo.

Isto é verdade tanto em relação entre livro e consistência.

Não há padronização do mapa (s) nos textos. Alguns livros ainda têm mapas diferentes em páginas diferentes, sem nenhuma explicação. Isto é particularmente evidente nos textos com vários capítulos escritos por diferentes autores. Muitos livros parecem usar os mapas de Foerster ou Keegan e Garrett, mas a maioria está a ser mal referenciado ou não referenciado em tudo.

Dos 14 livros examinados, seis não continham referência dos mapas, enquanto 5 utilizaram fontes secundárias (TABELA 2). Apenas 3 livros - Moore and Dalley’s Clinically Oriented Anatomy, Netter’s Atlas of Hu­man Anatomy, and Kendall’s Muscles: Testing and Function - citaram os trabalhos de pesquisa originais. Cinco textos ilustrados dermatomos que eram incompatíveis com qualquer mapa para que pudéssemos encontrar os dados originais de pesquisa. Quatro dos cinco (Magee, Hoppenfeld, Reese e Rothstein et al) não deu referências para seus mapas.

Reabilitação Neurológica do Umphred e um capítulo em Patologia: Implicações para o Fisioterapeuta por Goodman et al cita um mapa do American Spi­nal Injury Association (ASIA). O Mapa da pagina da web da ASIA não indica de onde os dermátomos foram derivados. Reese’s Muscle e Sensory Testing usou um mapa não referenciado semelhante ao mapa ASIA. Além disso, a maioria dos autores não dão nenhuma explicação para a escolha do mapa (s) utilizado. Somente a Moore e Dalley’s Clinically Oriented Anatomy inclui uma justificativa para o uso tanto do Foerster e os mapas de Keegan e Garrett, explicando que o mapa Foerster correlaciona melhor com os achados clínicos, enquanto o mapa Keegan e Garrett se correlaciona com desenvolvimento embrionário.

significado clínico do mapa de dermátomos

Testes sensoriais da pele é um método não invasivo comum de avaliar a função de ambos os componentes periféricos e centrais do sistema nervoso. Enquanto os diagnósticos não são feitos com testes sensoriais sozinhos, teste sensorial é uma ferramenta importante para identificar a localização de uma lesão neurológica.

Todas as sensações na pele são realizadas por ramos cutâneos dos nervos periféricos. No tronco, cada nervo espinhal inerva uma faixa da pele, de modo que a área cutânea fornecida por cada nervo é idêntico ao seu dermátomo. No entanto, nos membros fibras nervosas espinhais são misturadas na braquial (parte superior) ou lombosacral (membro inferior) plexo, de modo que cada nervo periférico contém fibras de níveis múltiplos da medula espinhal.

Portanto, o mapa dermátomo dos membros, a qual ilustra as áreas da pele fornecido por fibras de cada um dos nervos da coluna vertebral, é diferente do mapa nervo cutâneo, que mostra as áreas de pele fornecidos por cada um dos ramos cutâneos dos nervos periféricos. Se uma área de parestesia coincide com o território de um nervo cutâneo, o problema do paciente é muito provável associada com o nervo periférico apresentado na área.

Se a parestesia coincide com o dermátomo de um nervo espinal, então o paciente de problema é mais provável no sistema nervoso central ou no nervo espinhal entre a medula espinal e o plexo, em que as fibras nervosas são misturadas. O nível aproximado é determinado com base no dermátomo afetado.

Um dermátomo clinicamente relevante é o da quarto nervo espinhal lombar, que pode ser comprimido por uma hérnia de disco intervertebral lombar ou por estenose espinhal lombar. A distribuição cutânea de L4 é um bom exemplo de como diferentes mapas dermatomos pode levar a um diagnóstico incorreto ou falta de comunicação.

Sua distribuição sensorial sobre a coxa, perna, tornozelo e pé difere em vários textos comumente utilizados. Livros utilizando o mapa Foerster, bem como os textos de Reese, e Dutton e Umphred, não mostram qualquer dermátomo L4 na coxa. Outros livros colocam o dermátomo L4 na região anteromedial, posterolateral, ou ambos os aspectos medial e lateral da coxa, ou sobre a superfície anterior proximal distal da coxa para o joelho. Se um clínico encontra sensação alterada na superfície ântero-lateral inferior da coxa, ele / ela pode localizar a lesão ao nível da segunda, terceira, quarta, quinta ou nervo espinhal lombar, dependendo do mapa utilizado. Da mesma forma, sensação alterada sobre o aspecto anteromedial da perna pode ser atribuída a uma lesão no terceiro, quarto ou quinto nível vertebral lombar.

O problema de inconsistência na utilização de mapas dermatomos pode afetar os estudantes, terapeutas na clínica, e a comunicação com outros profissionais de saúde. Os profissionais de saúde que estão tratando ativamente os pacientes podem fornecer informações conflitantes quando se comunicar com outras profissões com base no mapa dermátomo utilizado.

Os pacientes são freqüentemente tratados por uma equipe de saúde composta por médicos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, entre outros. Informações dermátomo inconsistentes podem influenciar os diferentes membros da equipe que estão tratando os sinais e / ou sintomas de patologia associados a diferentes níveis do nervo espinhal.

Além disso, os alunos que tentam aprender a distribuição segmentar dos nervos espinhais pode ser confundido por diversas informações encontradas nos textos que possam levar a respostas incorretas no seu julgamento nos exames.

Em busca da prática baseada em evidências, devemos esperar que nossos livros didáticos para ser coerente, para citar dados originais de pesquisa, e de apresentar dados que foram submetidos aos rigores da avaliação externa. Nós usamos rotineiramente dermatomos para diagnosticar a localização da lesão neurológica, mas será que realmente sabemos a localização dos dermatomos? Historicamente, têm sido propostos, pelo menos, 2 mapas dermatomos contraditórios. Estes mapas são muito diferentes na colocação de dermatómos clinicamente importantes do membro inferior.

Enquanto os mapas de ambos Foerster e Head e Campbell colocam geralmente os dermátomos dos nervos espinhais superiores proximos aos dermátomos dos nervos inferiores, de Keegan e Garrett o mapa mostra todos os dermatomos estendendo ininterrupta desde sua origem na região lombar ou região glútea até a sua terminação na linha axial. Isso coloca Foerster de Head e Campbell no dermatomo L4 inteiramente distal ao joelho, enquanto Keegan e Garrett tê-lo colocam a partir da região lombar inferior ao redor da coxa para terminar no dedo hálux.

Lee et al tentou esclarecer a confusão dos mapas de dermátomos através da criação de um novo mapa, composto derivado de dados de consenso a partir de mapas antigos, omitindo os dados Keegan e Garrett.

Uma das preocupações em relação a este mapa é que os dados utilizados para a sua criação veio de experimentos que usaram métodos diferentes para identificar dermatomos. Um dos dois papéis principais (Foerster) não especificou o método utilizado para determinar a presença ou perda de sensibilidade após rizotomia, enquanto o outro (Head e Campbell) examinaram lesões de pele. Cada um dos outros três papéis usou um método diferente: Nitta et al testaram a sensação de tato discriminativo, Cole et al testaram a sensação de dor, e Inouye e Buchthal mediram a condução nervosa após a estimulação elétrica.

Seria de esperar para ver variação nas áreas definidas por esses procedimentos diferentes. Assim, não está claro se um mapa de consenso derivada a partir destes estudos verdadeiramente representa os limites de dermatómos.

Porque os mapas dermatomos atualmente em uso foram desenvolvidos no final do século XIX e início do século XX, usando uma variedade de técnicas, acreditamos que a distribuição cutânea de nervos espinhais para os membros devem ser reavaliados. A tecnologia atual oferece a oportunidade de definir com mais precisão a distribuição cutânea dos nervos espinhais. Também deve ser examinado o uso extensivo do mapa Keegan e Garrett.

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