GASOMETRIA
ARTERIAL
Introdução:
A
regulação dos líquidos do organismo compreende a manutenção de concentrações
adequadas de água e eletrólitos e a preservação da concentração de íons
hidrogênio dentro de uma faixa estreita, adequada ao melhor funcionamento
celular. A manutenção da quantidade ideal de íons hidrogênio nos líquidos
intracelular e extracelular depende de um delicado equilíbrio químico entre os
ácidos e as bases existentes no organismo, denominado equilíbrio ácido-base.
Alterações nos H+ = alteram-se a permeabilidade das membranas e as funções
enzimáticas celulares. Os pacientes com disfunção de órgãos frequentemente
apresentam alterações no equilíbrio ácido-base. Determinados procedimentos
terapêuticos ou de suporte vital, como a ventilação mecânica e o uso intensivo
de diuréticos, podem produzir alterações do equilíbrio ácido-base.
Metabolismo
Celular:
O
metabolismo é o conjunto das transformações de matéria e energia que ocorrem
nos sistemas biológicos. Como resultado do metabolismo, as células reservam a
capacidade de reproduzir, crescer, contrair, secretar e absorver. Fatores devem
ser mantidos dentro de estreitos limites, para preservar a função celular, como
a osmolaridade, os eletrólitos, os nutrientes, a temperatura, o oxigênio, o
dióxido de carbono e o íon hidrogênio.
Íons
de Hidrogênio:
pH – A unidade de medida da concentração dos
íons hidrogênio nos líquidos do organismo.
Ácidos
do Organismo:
O
metabolismo celular produz ácidos, que são liberados continuamente na corrente
sanguínea:
·
Ácido
carbônico – H2CO3;
·
Ácidos
alimentares;
·
Ácido
lático;
·
Ceto-ácidos;
·
Ácidos
inorgânicos – proteínas.
Bases
Organismo:
A
principal base do organismo é o bicarbonato, produzido a partir do metabolismo
celular pela combinação do dióxido de carbono com a água. As demais bases são
os fosfatos, numerosas proteínas e a hemoglobina. As bases do organismo não
atuam livremente, mas em associação com ácidos da mesma natureza química, com
os quais formam “pares” ou “duplas” de substâncias denominadas “tampão”.
Sistema
Tampão:
Os
tampões, denominação traduzida do original inglês “buffer” (amortecedor), são
as substâncias que limitam as variações do pH do sangue e demais líquidos
orgânicos, ao se combinarem com os ácidos ou as bases que alcançam aqueles
líquidos. As substâncias que constituem os tampões agem aos pares ou, menos
comumente, em grupos, constituindo um sistema protetor.
PERCENTUAL
|
|
Bicarbonato/Ácido
Carbônico
|
64%
|
Hemoglobina/Oxihemoglobina
|
28%
|
Proteínas
ácidas/Proteínas básicas
|
7%
|
Fosfato
monoácido/Fosfato diácido
|
1%
|
Regulação
do pH:
A
alimentação e a atividade física produzem desvios do pH que são prontamente
compensados, quando as funções respiratória e renal são adequadas. Em
determinados estados patológicos ou em certas alterações pulmonares ou renais,
a produção de ácidos ou a retenção de bases no organismo, podem ser tão
intensos que os mecanismos de compensação se tornam incapazes de manter o
equilíbrio adequado.
Regulação
Respiratória do pH
Gasometria
É
o exame que envolve a coleta de uma pequena amostra de sangue para realizar
medidas diretas da concentração dos íons hidrogênio (pH), pressão de oxigênio
(PO2) e da pressão dióxido de carbono (PaCO2) no sangue. Em termos simples, na
acidose o pH está sempre baixo (o pH normal é de 7,35 – 7,45) e, na alcalose, o
pH está sempre alto (lembre-se de que o pH é o inverso e é a expressão
logarítmica da concentração do íon hidrogênio). As causas metabólicas da
acidose e alcalose envolve uma alteração primaria da concentração de
bicarbonato e as causas respiratórias envolvem uma mudança na PaCO2. Os
diferentes distúrbios são discutidos adiante:
. Acidose
metabólica: esta é,
provavelmente, a mais séria desordem acido-básica. Podem ser causadas por um
excesso de ácido (lactato, cetoácido, metabólitos ou venenos) ou uma perda de
bicarbonato pelo intestino delgado, ou pelos rins. O lactato acumula-se em
estados de distribuição inadequada de oxigênio nos tecidos; visto geralmente no
choque de qualquer causa. Acumulo de cetoácidos ocorrem na cetoacidose
diabética que está sempre associada ao aumento da glicose no sangue. Ambos,
tanto o lactado quanto os cetoácidos, podem ser medidos em laboratório. Na
insuficiência renal, a disfunção tubular reduz a produção de bicarbonato; além
disso, existem ânions acidólicos não medidos no sangue, e a disfunção
glomerular leva redução da quantidade de solido disponível para troca com íons
hidrogênio. Os venenos ou as drogas na overdose podem ser acidólicos, por
exemplo, etileno glicol e aspirina.
A
compensação para a acidose ocorre por hiperventilação com resultante diminuição
na PaCO2. Isso justifica a respiração suspirada profunda (respiração do tipo:
Kussmaul), frequentemente vista na acidose metabólica, o tratamento para
acidose metabólica é controverso. Por muitos anos, o bicarbonato foi o esteio
do tratamento, mas há evidencias de que velocímetro seus efeitos são,
principalmente, superficiais e podem ser prejudiciais. Estes incluem desvios da
curda de dissociação do oxigênio, inibindo a liberação de oxigênio causando
hipernatremia e hiperosmolaridade e provocando acidose intracelular. Parece que
o tratamento da causa da acidose deva ser o objetivo primário.
. Acidose
respiratória: o
problema primário é o aumento da PaCO2 como resultado da hipoventilação
alveolar, devido ao inadequado volume-minuto (como num paciente fraco ou
cansado), ou aumento do espaço morto (como na doença pulmonar obstrutiva
crônica grave). Frequentemente, estas causas ocorrem em combinação. A
compensação se dá pelo aumento do bicarbonato no plasma, feito, principalmente,
pelos rins, que aumentam a reabsorção de bicarbonato nos túbulos. O nível de
bicarbonato no plasma pode ser útil na diferenciação aguda da acidose
respiratória crônica. No estado agudo, o bicarbonato está normal, enquanto o
estado crônico está aumentado devido aos mecanismos compensatórios
anteriormente mencionados. Esta distinção pode ter consequências clinicas
importantes, por exemplo, na diferenciação da asma grave da doença pulmonar
crônica.
. Alcalose
metabólica: pode ser
causada pelo excesso de bicarbonato (sempre iatrogênico) ou pela perda de ácido
(ou do estomago ou dos rins). No estomago, perde-se ácido em casos de obstrução
do trato gastrointestinal superior ou íleo; litros de líquidos podem ser
perdidos diariamente. A causa mais comum de perda de ácidos pelos rins é a
hipocalemia. Aqui existe uma quantidade inadequada de íons potássio disponíveis
para troca com íons sódio; íons hidrogênio são sacrificados em seu lugar.
. Alcalose
respiratória: aqui
o problema primário é uma paCO2 baixa, que é sempre resultado da hiperventilação.
Isso pode ocorrer numa pessoa respirando espontaneamente, que está ansiosa, com
dor ou tem distúrbio respiratório (as causas incluem asma, pneumonia, embolo
pulmonar, e síndrome do desconforto respiratório no adulto). Raramente,
distúrbios neurológicos (afetando o centro respiratório) causarão
hiperventilação. A alcalose respiratória pode também ser vista em paciente
ventilado mecanicamente, que recebe um grande volume-minuto ou que esta
taquipneico por quaisquer das razoes mencionadas anteriormente.
Mecanismos
Compensatórios
Na
acidose respiratória, a persistente elevação da pressão parcial de CO2,
repercute a nível renal e após um período de 12 a 48 horas já se consegue
detectar diminuição da eliminação renal de HCO3- com maior eliminação de H+ na
urina. O aumento da reabsorção renal de HCO3- constitui o principal mecanismo
de compensação renal à acidose hipercápnica. O HCO3- elevando-se no sangue,
tenderá a normalizar o pH. A acidose respiratória compensada apresentará pH
normal ou próximo do normal, PCO2 elevada e HCO3-
Numa
insuficiência pulmonar, devido a hipóxia ou ao aumento de trabalho muscular
respiratório, a produção de ácido láctico pode estar aumentada, e este é
tamponado no plasma pelo bicarbonato, com consequente diminuição dos seus níveis,
diminuindo ainda mais o pH e levando a uma Acidose Mista.
Na
hipocapnia de longa duração, a eliminação renal de bicarbonato está aumentada,
levando a correção do pH do sangue. A alcalose respiratória compensada
apresentará um pH normal ou próximo do normal com níveis de bicarbonato baixos.
A
associação de alcalose respiratória e alcalose metabólica, Alcalose Mista, é
frequente em pacientes com insuficiência respiratória quando hiperventilados
mecanicamente, e ocorrem perdas de suco gástrico ou uso de diuréticos.
Na
acidose metabólica, a compensação ocorrerá pela hiperventilação alveolar
secundária ao aumento de H+ no plasma e no líquor, levando a uma diminuição da
PCO2. Essa hiperventilação tenderá a corrigir o pH do sangue.
Na
alcalose metabólica, o mecanismo de compensação não é tão eficiente. Embora o
aumento de HCO3- no líquor deprima a respiração, sua passagem pela barreira
liquórica é muito lenta. Daí o fato de que a depressão respiratória não ser
observada com frequência na clínica.
COMO
ANALISAR UMA GASOMETRIA DE MODO SISTEMÁTICO?
Primeiro
olhe para a PaCO2. Determine se ela está normal ou se o paciente está
hipoxemico. PaO2 é essencialmente independente das outras variáveis. Depois
veja o pH. Estabeleça sua acidose, sua alcalose ou sua normalidade. Se normal,
verifique se o problema é relativo a PaCO2 ou ao bicarbonato. Algumas vezes
gera confusão saber qual é o problema e qual é o efeito compensatório. Na
verdade, isso é muito fácil. Aquele que correlaciona com pH (i.e, acidose,
bicarbonato baixo) tem que ser a causa; o outro é, portanto, a compensação. Exemplos:
pH
|
PaCO2
|
Bicarbonato
|
Compensação
|
|
Acidose Metabólica
|
7,2
|
5
|
18
|
CO2
|
Compensação
|
7,4
|
3
|
18
|
-
|
Acidose Respiratória
|
7,2
|
8
|
26
|
Bicarbonato
|
Compensação
|
7,4
|
8
|
36
|
-
|
Alcalose Metabólica
|
7,5
|
5
|
34
|
CO2
|
Compensação
|
7,4
|
7
|
35
|
-
|
Alcalose Respiratória
|
7,5
|
3
|
26
|
Bicarbonato
|
Compensação
|
7,4
|
3
|
20
|
-
|
VALORES DE
REFERÊNCIA
·
pH: 7,35 – 7,45
·
PaCO2:
35-45
·
O2:
85-105
·
HCO3:
18-22
·
Be: -3 / +3
·
Sat:
>95%
Referências:
PRYOR,
Jenifer A.; WEBBER, Barbara A.. Fisioterapia para Problemas
Respiratórios. 2. ed. Rio de Janeiro: Gen, 2011. 360 p.
GAMBAROTO,
Gilberto. Fisioterapia Respiratória: em unidade velocimetro de terapia
intensiva. Editora Atheneu, São Paulo, SP, 2006.
ULTRA,
Brito Rogério. Fisioterapia Intensiva. 2ª edição, editora Guanabara-Koogan, Rio
de Janeiro, Rj, 2009.
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